Беременной женщине приходится сталкиваться со множеством вопросов, касающихся состояния её здоровья, при этом часто многие явления списываются на "интересное положение". Но желтуха - это симптом, который требует обязательного обращения к врачу.
Под желтухой понимают жёлтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчным пигментом - билирубином. Желтуха у беременных является симптомом различных заболеваний. У беременных (как и у небеременных) желтухи наиболее часто обусловлены заболеванием печени (так называемые печёночные желтухи), реже наблюдаются подпечёночные желтухи (вследствие закупорки желчевыводящих путей) и надпечёночные желтухи (при гемолических анемиях - состояниях, при которых происходит гемолиз - разрушение эритроцитов). Желтухи у беременных принято разделять на две большие группы: желтухи, связанные с сопутствующими беременности заболеваниями.
Желтухи во время беременности могут быть обусловлены заболеваниями, различными не только по происхождению, но и по степени тяжести и, соответственно, прогнозу для матери и плода.
Желтухи,обусловленные патологией беременности
Рвота беременных
Желтуха при чрезмерной рвоте беременных связана с временными изменениями печени, обусловленными нарушением питания женщины, обезвоживанием.Развитие желтухи наблюдается в I триместре беременности на фоне продолжительного периода ежедневной многократной рвоты, похудания, обезвоживания; характерно небольшое повышение билирубина в крови и изменение других биохимических показателей с быстрой их нормализацией после прекращения рвоты и восстановления питания. Состояние, как правило, имеет хороший прогноз, не требует прерывания беременности.
Внутрипечёночный холестаз беременных
Это заболевание встречается у 0,1 - 2% беременных. Избыток половых гормонов, свойственный периоду беременности, оказывает стимулирующее влияние на процессы желчеобразования и подавляет желчевыделение. Снижение выделения желчи способствует обратному проникновению билирубина в кровь. Определённая роль в развитии внутрипечёночного холестаза беременных отводится наследственным дефектам обмена половых гормонов, проявляющимся во время беременности. Внутрипечёночный холестаз беременных характеризуется мучительным кожным зудом и желтухой. Зуд беременных считают начальной стадией или стёртой формой этого заболевания.
Желтуха появляется только у 25% больных из тех, у кого наблюдается холестаз. Беременные иногда жалуются на тошноту, рвоту, небольшие боли в верхней части живота, чаще в правом подреберье. В остальном состояние женщин почти не изменяется. При лабораторно - биохимических исследованиях, наряду с не более чем пятикратным повышением уровня билирубина в сыворотке крови (с которым связано желтушное прокрашивание тканей) выявляется значительное увеличение (в 10 - 100 раз) содержания желчных кислот. Их избыток и служит причиной кожного зуда. Заболевание может возникнуть при любом сроке беременности, но чаще отмечается в III триместре . Признаки холестаза, обуслов- влиянием беременности, исчезают через 1 - 3 недели после родов, а все проявления болезни - в течение 1 - 3 месяцев после родов. Данное заболевание, даже при повторении его при последующих беременностях, не оставляет каких - либо патологических нарушений в печени. Прерывание беременности не показано.
До сих пор нет лекарства, специфически действующего на холестаз. Проводится симптоматическое лечение, основная задача которого - подавление кожного зуда. С этой целью рекомендуется применять препараты, савязывающие избыток желчных кислот в крови. Прежде всего, назначается ХОЛЕСТИРАМИН в течение 1- 2 недель.
Гестоз
При тяжёлых формах гестоза (преэклампсии, характеризующейся высоким артериальным давлением, сильной головной болью, болью в подложечной области, рвотой, и эклампсии - судорожном приступе) страдают многие внутренние органы, в том числе и печень. В этих случаях, наряду с признаками нарушения функции центральной системы (головная боль, судороги), почек (отёки, белок в моче), сосудов (повышение давления), появляются симптомы поражения печени, в частности желтуха. Эти осложнения возникают обычно в последнем триместре беременности. Энергичные лечебные мероприятия, направленные на снижение артериального давления, поддержание на должном уровне сердечной деятельности и объёма циркулирующей крови, нормализацию свёртывающей системы крови, противосудорожное лечение, в большинстве случаев спасают жизнь женщины и ребёнка. Родоразрешение при этих осложнениях беременности требуется немедленное - путём операции кесарева сечения.
Острая жировая дистрофия печени беременных
Редко встречающееся заболевание, непосредственно связанное с беременностью во второй её половине и являющееся её тяжелейшим осложнением - острая жировая дистрофия печени беременных, представляет серьёзную опасность для жизни матери и плода. Это заболевание с самого начала течёт тяжело, вовлекает в процесс, помимо указанных выше, и другие системы организма: в частности, нарушается свёртывание крови и вследствиие этого появляется кровоточивость, присоединяется печёночная недостаточность и почечная недостаточность.
В течении болезни выделяются три стадии. Вначале больные жалуются на тошноту, рвоту, боли в животе, кожный зуд, изжогу. Изжога становится мучительной и не поддаётся лечению. Через 1-2 недели появляются желтуха, слабость, кровавая рвота, жжение за грудиной, лихорадка. Развивается печёночная недостаточность, а размеры печени быстро уменьшаются. Ещё через 1-2 недели после возникновения желтухи печёночная недостаточность достигает крайней степени, присоединяется острая почечная недостаточность. Жизнь женщины зависит от скорейшего родоразрешения.
Подпечёночная желтуха
Такая желтуха у беременных наиболее часто является следствием закупорки общего желчного протока камнем (желчнокаменная болезнь), другие причины (опухоли, сужение протоков) - крайне редки. Во время беременности желчь становится более густой, желчные камни образуются легче, затрудняется опорожнение желчного пузыря. Несмотря на это, симптомы желчнокаменной болезни относительно редки во время беременности. Желтуха при желчнокаменной болезни чаще развивается после приступа острой боли в верхней половине живота, часто сопровождающегося рвотой, лихорадкой; при исследовании анализа крови выявляется лейкоцитоз; кал становится светлым, поскольку желчные пигменты, окрашивающие кал, не могут в него попасть; зато эти пигменты выделяются с мочой, делая её более тёмной; в первые же дни болезни отмечаются нарастающие изменения в биохимическом анализе крови. Для подтверждения диагноза необходимо немедленное проведение ультразвукового исследования желчных путей.
Беременность при желчнокаменной болезни, как правило, может быть сохранена. При частых обострениях заболевания, сопровождающихся длительными болевыми приступами, эризодами желтухи в прошлом, рекомендуется оперативное лечение до наступления беременности или её прерывании в ранние сроки и проведение операции. Тяжёлый приступ желчнокаменной болезни, сопровождающийся желтухой и явлениями перитонита, служит показанием для срочного хирургического лечения, если лекарственная терапия безуспешна. Вопрос о сохранении беременности решается индивидуально в зависимости от срока беременности и состояния женщины.
Надпочечные желтухи
Такие желтухи нередко встречаются во время беременности. Их причиной являются гемолитические анемии. Этот вариант анемий возникает при распаде эритроцитов под влиянием различных причин: у беременных чаще всего встречается врождённая гемолитическая анемия вследствие дефекта оболочки эритроцитов. Дифференциальный диагноз (возможность отличить от других форм желтухи), как правило, не сложен, основывается на наличии анемии различной степени выраженности, частого увеличения селезёнки, повышения уровня билирубина в крови, тёмной окраски кала за счёт стеркобилина, в который превращается в кишечнике билирубин.
Для прогноза состояния женщины с гемолитической анемией во время беременности имеет большое значение, была ли произведена до беременности спленэктомия (удаление селезёнки). Если селезёнка у больной цела, беременность протекает с тяжёлыми гемолитическими кризами, особенно во второй половине: выражены анемия, желтуха, лихорадка, боли в левом подреберье. В связи с ухудшением течения болезни приходится производить спленэктомию во время беременности. После операции наступает значительное улучшение состояния, и беременность заканчивается благополучно. При умеренно выраженной анемии возможно спокойное течение беременности у женщин с сохранённой селезёнкой, хотя такой вариант встречается реже. У женщин, которым спленэктомия была произведена до беременности, обострения болезни во время беременности не происходит; беременность и роды протекают без осложнений.
По материалам журнала "9 месяцев"
Май Шехтман Врач -терапевт,профессор