Лечение первичного ночного энуреза у детей

В настоящее время под недержанием мочи понимают непроизвольное выделение мочи из мочеиспускательного канала без позывов к мочеиспусканию. Энурез — это стойкое непроизвольное мочеиспускание, отмечающееся у индивида в разное время суток (ночное, дневное, сочетанное) в силу различных этиологических причин.

В свою очередь, первичный ночной энурез представляет собой недержание мочи в ночное время, которому не предшествовал хотя бы 6-месячный период контроля над опорожнением мочевого пузыря у ребенка, возраст которого составляет 5 лет и более [1]. Первичный ночной энурез необходимо во всех случаях дифференцировать от вторичного, а также от других расстройств мочеиспускания, поскольку объем и выбор диагностических и лечебных мероприятий при этом оказываются различными [1-3].

Трудно поверить, но к концу XX в. во всем мире недержанием мочи страдало более полумиллиарда человек, причем именно первичный ночной энурез встречался у них чаще всего [4]. В детской популяции он также преобладает среди других нарушений мочеиспускания. Так называемая возрастозависимость этого патологического состояния находит отражение в его распространенности среди различных возрастных групп. Среди детей 5-летнего возраста энурезом страдают около 10%, 10-летнего — 5%, а к 14 годам он отмечается у 2%. Тем не менее ночной энурез со значительной частотой встречается и у совершеннолетних индивидов. Так, среди лиц, достигших 18 лет, его распространенность составляет 1%, а среди индивидов старше 18-летнего возраста им страдают около 0,5% [4, 5]. Известно, что ночной энурез более характерен для мальчиков, у них он встречается в 1,5-2 раза чаще, чем у девочек.

При установлении диагноза первичного ночного энуреза следует прежде всего отличать первичную (персистирующую) форму от вторичной (приобретенной). Вторичный ночной энурез появляется после периода стабильного контроля за мочеиспусканием (не менее 6 мес.).

В сравнительно недалеком прошлом некоторая путаница, имевшая место в терминологических, диагностических и лечебных подходах к проблеме энуреза, препятствовала осуществлению адекватных диагностически-терапевтических мероприятий при различных видах этого нарушения мочеиспускания в детском возрасте. В настоящее время редко рассматривают такие формы ночного энуреза, как, например, функциональная и органическая, невротическая или неврозоподобная. Перечисленные выше термины являются устаревшими и представляют преимущественно исторический интерес.

Методы лечения ночного энуреза

Немедикаментозные методы

Мочевые алармы (будильники). Эти устройства, предназначенные для прерывания сна при появлении первых капель мочи, получили большую распространенность в некоторых странах (Австралия, США и др.), но практически не применяются в России (в связи с их ограниченной доступностью) [6].

Пробуждение по расписанию. Этот метод предполагает отказ от любых методов медикаментозного лечения ночного энуреза. Его неоспоримым преимуществом является полное отсутствие каких-либо материальных затрат, но и эффективность не слишком высока.

Психотерапия с использованием гипносуггестивного и бихевиорального воздействия. Предусматривает использование внушения и самовнушения (с произнесением так называемых формул самостоятельного пробуждения при начале мочеиспускания или позыве к нему). Может применяться лишь по достижении детьми 10-летнего возраста. При этом обязательным условием является сохранный интеллект. Психотерапия осуществляется квалифицированными детскими психиатрами, медицинскими психологами и психотерапевтами.

Физиотерапия. В числе методов физиотерапии можно назвать следующие: магнитотерапия, иглорефлексотерапия (ИРТ), лазеротерапия и некоторые другие. К сожалению, с позиции современных представлений об этиологии и патогенезе первичного ночного энуреза многие из используемых в прошлом физиотерапевтических методик представляются излишне инвазивными и неправомочными.

Диетотерапия. Помимо ограничения потребления жидкости (и продуктов с высоким ее содержанием), практикуется диета Н.И. Красногорского, способствующая повышению осмотического давления крови и задержке воды в тканях, что приводит к уменьшению мочеотделения [1, 5].

Фармакологическое лечение

Отметим, что среди средств, используемых при лечении первичного ночного энуреза, традиционно фигурируют следующие группы препаратов:

— транквилизаторы (со снотворным эффектом и без такового);

— стимуляторы центральной нервной системы;

— препараты тимолептического действия;

— ноотропные средства;

— оксибутинина гидрохлорид;

— синтетический аналог вазопрессина (десмопрессин) [7-9].

Транквилизаторы со снотворным эффектом

Cреди них наиболее употребимым является нитразепам (радедорм, эуноктин), назначают индивидуально, с учетом возрастных особенностей индивидов. Принимают препарат за 30 мин до сна однократно в дозе 5 мг (дети старше 6 лет).

Стимуляторы

Препарат сиднокарб применяют при отсутствии эффективности перечисленных транквилизаторов со снотворным эффектом. У детей доза сиднокарба обычно составляет 2,5-5 мг в сутки (в 2 приема).

Транквилизаторы и анксиолитики

Анксиолитик гидроксизина гидрохлорид (aтаракс) назначают из расчета 1 мг/кг/сут. в 2-3 приема. Продолжительность лечебного курса составляет 1-2 мес.

Медазепам (рудотель) дозируют из расчета 2 мг/кг/сут. и назначают в 2 приема.

Триметозин (триоксазин) назначают 6-летним пациентам по 0,3 г в 2 приема, а детям 7-12 лет — 1,2 г в 2 приема.

Мепробамат принято назначать в суточной дозе 0,1-0,2 г в 2 приема (утром дают 1/3 дозы, а вечером — оставшиеся 2/3).

Препараты тимолептического действия

Амитриптилин (амизол, триптизол, эливел) назначают по 12,5-25 мг 1-3 раза в день.

Имипрамин (мелипрамин) дают детям в возрасте от 6 до 7 лет в следующей дозе: от 0,01 до 0,02 г в сутки, а 8-14-летним пациентам — по 0,03-0,05 г в день.

Ноотропы

В их числе немало препаратов: глицин, пантогам (кальция гопантенат), пирацетам, фенибут, пикамилон, семакс, инстенон, глиатилин и т.д. Назначают детям с первичным ночным энурезом в возрастных дозах в течение 1-2 мес. (при необходимости более длительно).

Оксибутинина гидрохлорид

Препарат назначают по 5 мг 2-3 раза в день (начинать всегда следует с половинной дозы, последний прием непосредственно перед сном). При этом следует обратить внимание, что основными показаниями к назначению препарата являются: нестабильность функции мочевого пузыря, нарушения мочеиспускания вследствие расстройств нейрогенного генеза (гиперрефлексия детрузора), а также идиопатические нарушения функции детрузора (моторное недержание мочи).

Десмопрессин

Десмопрессин — синтетический аналог антидиуретического гормона вазопрессина. Начинать лечение рекомендуется с дозы 0,2 мг однократно (в вечернее время), при необходимости (через 5-6 дней) дозировку увеличить до 0,3 мг однократно, далее — до 0,4 мг (максимальная доза) однократно.

Можно сказать, что к концу XX в. в подходах к терапии первичного ночного энуреза у детей появился явный прогресс, поскольку наконец был достигнут незримый консенсус между специалистами, занимающимися указанной проблемой [10]. Этому предшествовали исследования 1990-х годов, посвященные применению назальной формы десмопрессина при аналогичной патологии у детей и подростков [11, 12]. На смену назальным каплям пришел десмопрессин в таблетках.

Новая форма десмопрессина заняла достойное место в фармакологических справочниках Российской Федерации [7-9]. Его эффективность при лечении первичного ночного энуреза считается подтвержденной с позиций доказательной медицины [10, 13, 14].

Опыт применения препарата минирин (десмопрессин) в России

В 2002 г. в Российской Федерации был получен опыт применения препарата минирин — таблетированной формы десмопрессина. В ходе проведения многоцентровой апробации указанного лекарственного средства, в которой были задействованы ведущие научно-исследовательские и лечебно-профилактические учреждения Москвы, к исследованиям были привлечены представители различных педиатрических специальностей: педиатры, детские неврологи, урологи, нефрологи и эндокринологи [15].

Всего минирин (в таблетках по 0,2 мг) был назначен 65 детям 5-14-летнего возраста (мальчиков — 47, девочек — 18) с установленным диагнозом первичного ночного энуреза. Из них 16 детей находились на стационарном лечении в специализированных отделениях, а 49 пациентов получали препарат в амбулаторных условиях. Протокол клинической апробации, используемый в учреждениях, участвующих в клинической апробации препарата, включал целую группу требований к проводимому исследованию и наблюдаемым пациентам:

— возраст детей старше 5 лет;

— установленный диагноз первичного ночного энуреза;

— отсутствие воспалительных заболеваний со стороны мочеполовой системы (МПС);

— отсутствие врожденной и/или психогенной (патологической) полидипсии;

— отсутствие сердечно-сосудистой недостаточности и других состояний, требующих назначения мочегонных препаратов;

— отсутствие умственной отсталости;

— отсутствие приема (любых) антиконвульсантов;

— отсутствие приема лекарственных препаратов, обладающих мочегонным действием;

— отсутствие приема антибактериальных средств;

— отсутствие приема (иных) гормональных препаратов;

— отсутствие приема препаратов, обладающих выраженным седативным действием;

— отсутствие физиотерапевтических процедур в период лечения препаратом минирин;

— отсутствие острых респираторных заболеваний (ОРЗ) и обострений соматических заболеваний.

Спектр сопутствующей патологии у наблюдаемых детей с первичным ночным энурезом был чрезвычайно широк: среди психоневрологических нарушений отмечались тикозные расстройства, синдром дефицита внимания и гиперактивности, минимальная мозговая дисфункция, посттравматический церебрастенический синдром, различные цефалгические синдромы и др., а среди соматических патологических состояний встречались болезни со стороны сердечно-сосудистой системы (синусовая аритмия, пролапс митрального клапана), МПС (неполное удвоение почек, дисметаболическая нефропатия), ЛОР-органов (хронический тонзиллит, аденоидные вегетации и т.д.), аллергические болезни (атопический дерматит, бронхиальная астма), заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастроэзофагит, гастроэзофагеальный рефлюкс, дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит, хронические запоры и т.д.) и пр.

Минирин (десмопрессин) назначали детям в начальной дозе 0,2 мг (1 таблетка) однократно (в вечернее время). При отсутствии положительного эффекта дозу увеличивали на 0,1 мг (1/2 таблетки) 1 раз в 5-6 дней. Максимальная допустимая доза минирина составляла 0,4 мг (2 таблетки). Продолжительность лечения в наших наблюдениях составила 6 нед. Из общих рекомендаций практиковалось ограничение приема любой жидкости после 19 ч.

До начала терапии десмопрессином всех детей обследовали в следующем объеме:

— общий анализ мочи;

— общий анализ крови;

— биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, Na, K, Ca и т.д.);

— проба Зимницкого;

— ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря;

— определение объема и ритма мочеиспускания;

— электроэнцефалографическое исследование.

Аналогичные исследования (исключая УЗИ почек и мочевого пузыря) проводились по завершении курса лечения препаратом минирин.

При пропуске приема препарата 5 раз и более (за 6-недельный период) предусматривалось исключение пациентов из группы наблюдения.

Для оценки клинической эффективности минирина использовались 4 рубрики:

— отсутствие эффекта;

— частичный эффект (т.е. уменьшение частоты эпизодов ночного энуреза на 25-30%);

— существенное улучшение (уменьшение частоты эпизодов ночного энуреза более чем на 50%);

— полная ремиссия (100%-ный эффект — полная ликвидация эпизодов ночного энуреза на фоне приема препарата).

Клинический эффект оценивали на фоне максимально достигнутой дозы препарата, подобранной индивидуально (но не более 0,4 мг десмопрессина в сутки). При этом сопоставляли частоту эпизодов ночного энуреза у пациентов с таковой до начала лечения (со слов родителей).

После исключения из группы наблюдения 5 пациентов (по причине низкого комплайенса — 3 ребенка, наличия умственной отсталости — 1 пациент, выявления эпилепсии с парциальными приступами — 1 ребенок) проанализированы результаты лечения 60 детей с первичным ночным энурезом. Большинство пациентов продолжали принимать различные препараты (помимо десмопрессина): биотредин, элькар, танакан, пикамилон, глицин, фламин, дюфалак, кларитин, а также поливитаминные препараты. Лишь 21 (35%) ребенок за 6-недельный период наблюдения не получал никаких лекарственных средств, кроме минирина.

Только в 3 (5%) случаях было зафиксировано отсутствие эффекта. Частичное улучшение имело место у 6 (10%) пациентов, а существенное — у 20 (33,3%) детей. Полной ремиссии удалось добиться у 31 (51,7%) ребенка. Клиническая эффективность минирина в таблетированной форме не уступала и даже несколько превышала таковую назальной формы десмопрессина в каплях (адиуретин-СД): в целом эффективность продемонстрирована у 95% пациентов.

Детские урологи особенно подчеркивают, что 100%-ная эффективность лечения препаратом достигалась у детей с нормальным ритмом мочеиспускания и повышенным ночным диурезом (в 1,5-2 раза по сравнению с дневным). Было обнаружено, что увеличение эффективной емкости мочевого пузыря отмечено примерно через 1 мес. после начала приема препарата, а еще через 2 нед. наступало полное прекращение энуреза.

Отсутствие же клинического эффекта у 5% детей с первичным ночным энурезом, по-видимому, является подтверждением гипотезы о том, что существует несколько подтипов данного патологического состояния, один из которых характеризуется отсутствием какой-либо реакции на лечение десмопрессином.

Что касается побочных реакций на терапию, при проведении клинической апробации препарата минирин в 1 случае отмечено обострение атопического дерматита, а у 1 ребенка отмечены периодические боли в животе (было установлено наличие у ребенка хронического гастродуоденита, дискинезии желчевыводящих путей). У 2 детей на фоне приема минирина отмечена умеренная сонливость. Случаев головной боли, тошноты, рвоты, кишечных расстройств, а также судорог не зафиксировано. Таким образом, переносимость препарата у 58 (96,7%) пациентов была расценена как хорошая, а у 2 (3,3%) детей — удовлетворительная.

Результаты многоцентрового исследования позволили сделать вывод, что минирин (десмопрессин) в таблетированной форме может использоваться при лечении первичного ночного энуреза у пациентов старше 5 лет (в дозе 0,2-0,4 мг в сутки), причем как в виде монотерапии, так и в составе комплексного лечения. Минимальный рекомендуемый курс для лечения десмопрессином указанного вида патологии мочеиспускания составляет 6 нед., но при необходимости может быть продлен до 3 (и даже 6) мес.

Заключение

Препаратом первого выбора при лечении первичного ночного энуреза у детей и подростков в настоящее время считается десмопрессин (минирин) [16]. Тем не менее для пациентов, резистентных к терапии десмопрессином (их число не превышает 5-10%), проводится индивидуальный подбор лечебной стратегии из числа перечисленных медикаментозных и немедикаментозных методов.

 

В.М. Студеникин, Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук (НЦЗД РАМН), г. Москва